葡萄球菌肺炎是什么病？怎么治疗？
葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒或原有支气管肺疾病者。儿童患流感或麻疹时也易罹患。多急骤起病，高热、寒战、胸痛，痰脓性，可早期出现循环衰竭。X线表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。若治疗不及时或不当，病死率甚高。
【病因和发病机制】
葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，可分为凝固酶阳性的葡萄球菌（主要为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌）及凝固酶阴性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等）。葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶，如溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测定，阳性者致病力较强。金葡菌凝固酶为阳性，是化脓性感染的主要原因，但其他凝固酶阴性的葡萄球菌亦可引起感染。随着医院内感染的增多，由凝固酶阴性葡萄球菌引起的肺炎也不断增多。医院获得性肺炎中葡萄球菌感染占11％-25％。近年亦有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）在医院内暴发流行的报道。
【病理】
经呼吸道吸人的肺炎常呈大叶性分布或呈广泛的、融合性的支气管肺炎。支气管及肺泡破溃可使气体进人肺间质，并与支气管相通。当坏死组织或脓液阻塞细支气管，形成单向活瓣作用，产生张力性肺气囊肿。浅表的肺气囊肿若张力过高，可溃破形成气胸或脓气胸，并可形成支气管胸膜瘘。偶可伴发化脓性心包炎、脑膜炎等。
皮肤感染灶（疖、痈、毛囊炎、蜂窝织炎、伤口感染）中的葡萄球菌可经血循环抵达肺部，引起多处肺实变、化脓及组织破坏，形成单个或多发性肺脓肿（血流感染）。
【临床表现】
（一）症状
本病起病多急骤，寒战、高热，体温多高达39-40℃，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。老年人症状可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置人等，或静脉吸毒史，咳脓性痰较少见。
（二）体征
早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，其后可出现两肺散在性湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征，气胸或脓气胸则有相应体征。血源性葡萄球菌肺炎应注意肺外病灶，静脉吸毒者多有皮肤针口和三尖瓣赘生物，可闻及心脏杂音。
【实验室及其他检查】
外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移。胸部X线显示肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。另一特征是X线阴影的易变性，表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约2-4周后病变完全消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。
【诊断】
根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒和X线表现，可作出初步诊断。细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血和肺穿刺物培养。
【治疗】
强调应早期清除引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物。近年来，金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率已高达90％左右，因此可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡星等，亦有较好疗效。阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金黄色葡萄球菌有效，亦可选用。对于MRSA，则应选用万古霉素、替考拉宁等，近年国外还应用链阳霉素和恶唑烷酮类药物（如利奈唑胺）。万古霉素1-2g／d静滴，或替考拉宁首日0.8g静滴，以后0.4g/d, 偶有药物热、皮疹、静脉炎等不良反应。临床选择抗菌药物时可参考细菌培养的药物敏感试验。
求问[内科学（含传染病学）]关于葡萄球菌肺炎下列哪项是错误的
B.病原菌经呼吸道或由皮肤感染灶经血行到达肺脏C.可引起全身多发性化脓性病变D.不易出现周围循环衰竭E.确诊有赖于痰培养答案：D解析：答复:本题目选D。关于葡萄球菌肺炎下列哪项是错误的A.是急性肺部化脓性感染B.病原菌经呼吸道或由皮肤感染灶经血行到达肺脏C.可引起全身多发性化脓性病变D.不易出现周围循环衰竭 (此说法不正确,若治疗不及时,可引起肺脓肿,脓胸, 甚至循环衰竭)
葡萄球菌肺炎
葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引起的急性肺部化脓性感染。本病起病多急骤，有高热、寒战、胸痛，痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状。病情重笃者可早期出现周围循环衰竭。院内感染病例起病稍缓慢，但亦有高热、脓痰等。肺部X线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的另一重要特征
是由葡萄球菌所引起的急性肺部化脓性感染。病情较重，常发生于免疫功能已经受损的病人，如糖尿病、血液病（白血病、淋巴瘤、再障等）、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒以及原已患有支气管-肺病者。儿童患流感或麻疹时，葡萄球菌可经呼吸道而引起肺炎，若未予恰当治疗，病死率较高。皮肤感染灶（痈、疖、毛囊炎、蜂窝组织炎、伤口感染）中的葡萄球菌亦可经血循环而产生肺部感染，细支气管往往受阻而伴发气囊肿，尤多见于儿童患者。脓肿可以溃破而引起气胸、脓胸或脓气胸，有时还伴发化脓性心包炎、胸膜炎等。
症状体征
葡萄球菌肺炎
疾病起病多急骤，高热、寒战、胸痛，痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状等全身毒血症表现。病情严重者可早期出现周围循环衰竭，院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升、脓痰。肺部线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的夜液气囊腔。X线阴影得益变性，表现为一处炎性浸润市而在另一处出现新的病灶。或很小的单一病灶发展为大片阴影，此为金葡菌肺炎的另一重要特征。治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约2－4周后病变完全消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。
疾病病因
葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，有金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）及表皮葡萄球菌两类。葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶，如溶血毒素、白细胞素、肠毒素质等，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测定，阳性者致病力较强。金葡萄为阳性，是化脓性感染的主要原因，但其他凝固阴性的葡萄球菌亦可引起感染并发并，随着医院内感染的增多，由凝固酶阴性葡萄球菌引起的肺炎亦有发现。医院内获得性肺炎中葡萄球菌感染占11%－25%。近年亦有关于奈甲氧西林金葡菌株（MRSA）在医院内暴发流行的报告。
致病性
葡萄球菌肺炎
葡萄球菌能分泌34 种外排蛋白，包括各种酶和毒素，与其致病性有一定关系。凝固酶能使血浆或体液中的纤维蛋白附着于葡萄球菌的菌体表面，成为一种纤维性外衣，保护细菌不易被吞噬细胞吞噬、消化，使葡萄球菌的毒素或其他酶得以发生作用。葡萄球菌毒素有α、β、γ、δ及ε溶血素，其中α和β溶血素最为常见，它们具有溶血作用，可引起白细胞增多，血小板溶解，使组织坏死，作用于人和哺乳动物的丘脑，具致死作用。葡萄球菌还能产生肠毒素、杀白细胞素、剥脱性毒素和中毒性休克毒素（toxic shock syndrome toxin，TSST），它们分别可以引起食物中毒、破坏白细胞、侵犯皮肤引起猩红热综合征和休克。葡萄球菌尚产生溶菌酶和透明质酸酶、蛋白酶、过氧化氢酶、纤溶酶、脂肪酶、核酸酶等。细胞外多糖作为一种黏附素，使细菌易于与导管和植入物黏附，是该类细菌好发血管内装置和植入物医院感染的重要因素。
耐药性
20 世纪60 年代以前青霉素曾是治疗葡萄球菌最有效的抗生素，而目前上海和北京地区临床分离株中约90%由于产生β-内酰胺酶（青霉素酶）而对青霉素耐药。60 年代初发现的耐甲氧西林金葡菌（MRSA）对临床用β-内酰胺类均耐药，80 年代庆大霉素还是治疗MRSA 感染的有效药物，目前MRSA 对庆大霉素的耐药率已经超过50%.80 年代末葡萄球菌对氟喹诺酮类高度敏感，曾作为治疗MRSA 感染的保留用药，但现在80%以上的MRSA 和MRSE 对氟喹诺酮类耐药。凝固酶阴性葡萄球菌的耐药性与金黄色葡萄球菌相似，除万古霉素、去甲万古霉素等糖肽类和利福平外，大医院中临床分离株对常用抗菌药物的耐药率>50%.1996 年日本分离到两株对万古霉素敏感性降低的金黄色葡萄球菌以来，美国和法国均有一些病例发现。我国目前尚未见报道，但值得关注。与有些细菌耐药株毒力降低不同，MRSA 与MSSA 具有同等致病性。葡萄球菌耐药机制有： （1）产生灭活酶和修饰酶：葡萄球菌产生的青霉素酶可破坏多种青霉素类抗生素，产酶量高的某些菌株可表现为对苯唑西林耐药。产生氨基糖苷类修饰酶可灭活氨基糖苷类，使菌株表现为对氨基糖苷类耐药。葡萄球菌还可产生乙酰转移酶灭活氯霉素而使其耐药。 （2）靶位改变：青霉素结合蛋白（penicillin-binding protein，PBP）是葡萄球菌细胞壁合成的转肽酶，葡萄球菌有4 种PBP，甲氧西林耐药葡萄球菌的染色体上有mecA 基因，编码产生一种新的青霉素结合蛋白PBP2a，PBP2a 与β-内酰胺类抗生素的亲和力低，能在高浓度β-内酰胺类环境中维持细菌的胞壁合成，使细菌表现为耐药。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌分布简称为MRSA 和MRSE，其耐药机制相同，这些耐药菌除对甲氧西林耐药外，对所有青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类抗生素均耐药，同时对喹诺酮类、四环素类、某些氨基糖苷类抗生素、氯霉素、红霉素、林可霉素耐药率也很高（>50%）；DNA 旋转酶靶位改变和拓扑异构酶Ⅳ变异是葡萄球菌对喹诺酮类耐药的主要机制。此外，葡萄球菌还可改变磺胺药等叶酸抑制剂、利福平、莫匹罗星、大环内酯类和林可霉素类等的作用靶位而对这些抗菌药耐药。 （3）外排作用：葡萄球菌可排出胞内的四环素类、大环内酯类和克林霉素而对这些药物耐药。
病理生理
病理 经呼吸道吸人的肺炎常呈大叶性分布或呈广泛的、融合性的支气管肺炎。支气管及肺泡破溃可使气体进入肺间质，并与支气管相通。当坏死组织或脓液阻塞细支气管，形成单向活瓣作用，产生张力性肺气囊肿。浅表的肺气囊肿若张力过高，可溃破形成气胸或脓气胸，并可形成支气管胸膜瘘。偶可伴发化脓性心包炎、脑膜炎等。皮肤感染灶(疖、痈、毛囊炎、蜂窝织炎、伤口感染)中的葡萄球菌可经血循环抵达肺部，引起多处肺实变、化脓及组织破坏，形成单个或多发性肺脓肿(血源性感染)。 生理 儿童患流感或麻疹时，葡萄球菌可经呼吸道而引起肺炎，若治疗不当，病死率甚高。皮肤感染灶（痈、疖、毛囊炎、蜂窝织炎、伤口感染）中的葡萄球菌可经血循环抵达肺部，引起多处肺实变、化脓及组织破坏，形成单个或多发性肺脓肿（血源性感染）。炎症消散较慢，细支气管因受阻而伴发气囊肿，尤多见于儿童患者，脓肿可溃破而引起气胸，偶可伴发化脓性心包炎、脑膜炎等。
诊断
根据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰、白细胞计数增高（可高达50×10^9/L）、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒，X线表现片状阴影可伴有空洞及液平，即可作出初步诊断。确诊有赖于痰的阳性细菌培养。 近年来由于抗生素的使用，金葡萄肺炎的诊断不应过分依赖于痰和血培养阳性。而其他葡萄球菌肺炎由于症状多不典型，且与其他病原军所致肺炎的症状破为相似，给临床诊断带来困难，故其确诊仍需病原学证据。
辅助检查
血常规：白细胞计数增高（可高达50×10^9/L）、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒。 肺部X线：肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的另一重要特征。X线阴影的易变性表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约2～4周后病变完全消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。 痰培养：凝固酶阳性菌的致病力强。婴儿患者血培养阳性机会比成人多见。 胞壁酸抗体：胞壁酸是存在于葡萄球菌外层的一种含磷的复杂多聚体，可刺激机体产生相应抗体，胞壁酸抗体测定有助于病原学诊断。
原则：应在早期将原发病灶清除引流，同时选敏感抗菌药物。 1、医院外感染的金葡萄肺炎，仍可用青霉素G。轻症：320万单位/日，分4次，肌注；重症：1000万－2000万单位/日，分4次，静脉滴注。 2、对于院内感染和部分院外发病者，多为凝固酶阳性的金葡萄，90%以上产生青霉素酶，应投予耐酶的β-内酰胺类抗生素，如苯唑西林、氯唑西林（cloxacillin）或萘夫西林。 3、对青霉素耐药的菌株可能也对头孢菌素耐药，但仍可用头孢唑啉或头孢噻酚，4－8g，ivgtt，qd。 4、对甲氧西林亦耐药的金葡萄，称甲氧西林耐药株（MRSA），可用万古霉素、利福平、SMZ-TMP、磷霉素、氟喹诺酮类以及丁胺卡那霉素治疗。万古霉素1-2g，ivgtt，qd，或替考拉宁首日0.8g，以后0.4g/d，ivgtt。不良反应：偶有静脉炎、皮疹、药物热、耳聋和肾损害等。 5、并发脓胸、脑膜炎、心内膜炎以及肾、脑、心肌转移性脓肿时，可用青霉素1000万－3000万单位/日，分4－6次，静滴；或用上述新青霉素，并对脓腔作适当引流。 6、口服奥格门丁（augmentin，阿莫西林与克拉维酸复方制剂），肌注或静滴添门丁（timentin，替卡西林与克拉维酸复方制剂）、或优立新（unasyn，氨苄西林与青霉烷砜的复方制剂），亦都对产酶金葡萄有效，但这类药物昂贵，不作为首选用药。
治疗用药
苯唑西林钠；氯唑西林；头孢呋辛钠；阿米卡星；阿莫西林；氨苄西林；万古霉素；替考拉宁；链阳霉素；恶唑酮
预后
一般病死率为30%~40%.造成死亡的部分原因是大多数病人伴有严重的合并症.然而有些成年人本来很健康,但在流感后得了这种肺炎,病情发展快,最后导致死亡.抗生素疗效慢,恢复期长。 大多数金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，且对甲氧西林的耐药性正在增加。一般主张用一种能抗青霉素酶的青霉素（如苯唑西林或萘夫西林2g，iv，q4~6h）。另一类主要药物是头孢菌素：常用的为头孢噻吩或头孢孟多2g，iv，q4~6h；头孢唑啉0.5~1.0g，iv，q8h；头孢呋辛750mg，iv，q6~8h。第三代头孢菌素的效果不如第一代或第二代制剂。林可霉素600mg，iv，q6~8h，对90%~95%菌株有效。 一般认为，对甲氧西林耐药的菌株，对所有β-内酰胺抗生素均有抵抗力。在许多医院，此类菌株占医院获得性葡萄球菌的30%~40%，而仅占社区获得性感染的5%。如怀疑或经体外药敏试验证明对甲氧西林耐药，一般用万古霉素，常用剂量为1g，iv，q12h；有肾功能衰竭时适当调整用量。
预防
尽管葡萄球菌感染后可出现多种后继免疫反应，并且曾经尝试制造葡萄球菌菌苗、葡萄球菌类毒素等免疫制剂，但至今尚未证明任何一种免疫性预防措施是有效的。有人主张治疗带菌者。用鼻咽拭子采样后培养结果阳性的人可予每天口服利福平0.45～0.6g，连服5 天，或与其他敏感的抗菌药物合用可明显地减少葡萄球菌的感染，在6～12 周后根据个体的具体情况，必要时重复一个疗程。亦有应用抗生素如杆菌肽或新霉素滴鼻液、莫匹罗星或杆菌肽软膏搽鼻前庭部局部治疗的报道。医护人员应严格无菌操作技术，做好病区内消毒隔离，接触每一病人后要洗手。
易感人群
下列人群易得这种肺炎：婴儿和老年人；住院病人和体质严重虚弱，尤其是气管切开、气管插管、免疫抑制，或近期做过手术的病人；患有囊性纤维化或肉芽肿性疾病的儿童和青年；病毒性肺炎，特别是甲型、乙型流感后发生细菌性重复感染的病人；静脉吸毒而易得葡萄球菌性三尖瓣心内膜炎伴栓塞性肺炎；有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病或原有支气管肺疾病者。
预防常识
葡萄球菌肺炎，是由金黄色葡萄球菌引起的急性肺部感染。原发性的较少，大多是某处发生感染以后再引起肺炎（继发性），当患者出现高热、咳脓性痰，发绀等症状时要高度警惕“葡萄球菌肺炎”。近年发现金葡萄菌耐青霉素菌株达90%以上，因此，治疗时应首选异恶唑组青霉素，并在治疗前尽早作痰、血细菌培养和药物敏感试验，以便选用有效抗生素。疗程常需4-6周以上，此外还应加强支持疗法，摄入高蛋白、高热量、高维生素的饮食，也可小量多次输血。多数患者经积极有效治疗后可康复，少数病情严重，伴有脓毒血症和严重并发症者预后不良。
肺炎球菌肺炎的诊断及鉴别诊断
1.肺炎球菌肺炎诊断
（1）突然起病、高热寒战、胸痛、咳嗽，咳铁锈色痰；
（2）典型肺实变体征；
（3）胸部X线显示按肺叶或肺段分布的大片均匀密实阴影；
（4）血白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增加，核左移。此外，痰涂片及培养有助于病因诊断。
2.鉴别诊断
（1）肺炎杆菌肺炎（又称克雷白杆菌肺炎）：多见于年老体弱、原有慢性肺部疾患的病人。是院内感染肺炎的主要致病菌。起病急骤、寒战、高热、咳嗽多痰，常伴气急、发绀及意识障碍，可咳具特征性的棕红色胶冻样痰。肺部体检可有实变体征，有湿性啰音。X线检查可见大叶或小叶实变，以右上叶多见。阴影密度较肺炎球菌肺炎深，易形成单发或多发肺脓肿。常见叶间裂呈弧形下坠。痰培养可得革兰染色阴性肺炎杆菌。治疗首选氨基糖苷类抗生素和头孢菌素。如能两类药物合用，疗效更好，疗程一般为3～4周或更长。
（2）金黄色葡萄球菌肺炎：多见于婴幼儿、年老体弱、慢性病患者及住院病人，可由呼吸道吸入或血源感染致病。起病急骤，热型多呈弛张型或不规则热型，毒血症状显著，咳黄稠脓痰或脓血痰，可呈粉红色乳状，呼吸困难和发绀明显。早期肺部体征可不明显，与中毒症状不相称。血源感染者呼吸道症状表现相对较轻。少部分病人尤其是因其他慢性病住院合并感染金葡菌患者，起病缓和，症状较轻，低热、咳少量脓性痰。年老体弱患者可无热或低热，仅表现为全身衰竭、呼吸困难。痰涂片镜检可见成堆的葡萄球菌与脓细胞，培养可有大量凝固酶阳性葡萄球菌。胸部X线检查：呼吸道吸入感染者呈多发性肺段或肺叶炎性浸润病变，初起时呈片絮状，随后密度增高阴影，病变发展较快，可迅速出现空腔液平、易形成张力性肺气囊肿，可并发胸腔积液或液气胸。血源感染者为双侧多发性斑片状或云团状阴影，常迅速形成多发性薄壁脓肿，并可并发脓气胸等改变。X线阴影在短期内易变、多变是本病的重要特征。一旦确诊，即应选择有效的抗生素治疗，首选耐青霉素酶的β-内酰胺类抗生素，可合并使用氨基糖苷类抗生素。对青霉素过敏者改用红霉素或氯林可霉素。
（3）肺炎支原体肺炎：是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症病变。常见秋季发病。以儿童和青年人居多。一般起病缓慢，常以鼻炎、咽炎等为前驱症状，全身症状较轻，可有中等度发热，阵发性刺激性咳嗽可为其突出症状。发热持续2～3周后消退。肺部多无实变体征，可有局限性呼吸音减低及少量湿啰音。外周血白细胞总数正常或稍增高。起病2周后，约2/3病人红细胞冷凝集试验阳性，滴定效价在1：32以上。特别是当滴定度逐步升高时，诊断价值更大。约半数病人链球菌MG凝集试验阳性。可进一步检测肺炎支原体抗原、抗体。X线显示多形态的浸润性阴影，以下叶多见，呈节段性斑片状模糊阴影，也可从一侧肺门向外延伸。治疗首选红霉素，成人每次0.39～0.5g，日服4次。一般疗程10～14天。
（4）支气管肺癌：肺癌可伴阻塞性肺炎，但肺癌一般年龄较大，常有刺激性咳嗽和痰中带血，肺部感染用抗生素治疗效果不佳，病灶吸收缓慢，或吸收后又出现。及时进行痰脱落细胞、X线体层摄片或作CT、支气管镜检查，以明确诊断。采用长春新碱和顺铂进行治疗。
葡萄球菌肺炎的临床表现是什么？
（1）症状发病多急骤，寒战、高热，体温可高达39 ～ 40℃，胸痛，痰脓性、量多，带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。老年人症状可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置人等，咳脓性痰较少见。（2）体征早期可无典型体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，其后可出现两肺散在性湿_音。病变较大或融合时可有肺实变体征，气胸或脓气胸则有相应体征。血源性葡萄球菌肺炎应注意肺外病灶，静脉吸毒患者多有皮肤针口和三尖瓣赘生物，可闻及心脏杂音。
